馆陶县医疗保障局市场主体综合检查随机抽查记录表（企业）

名称

安康药房

住所

馆陶县政府街西段

注册号/统一信用码

91130433MA07KA4C32

法定代表人（负责人）

马晓方

类型

零售药店

联系电话

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检查方式

R实地检查    □书面检查   

检查时经营状态

R开业    □停业    □暂未开业    □其他   

现场使用名称

R登记名称    □被特许经营名称    □未经登记名称    □其他   

检查所见经营项目

R与登记系统一致    □检查时未经营    □其他   

检查结果

□通过登记的住所（经营场所）无法联系    □不予配合检查情节严重    □注(吊)销   

检查内容

医疗保障部门

检查项目

检查子项

检查内容

检查结果

对用人单位和个人遵守社会保险法律法规的监督检查

对协议医药机构基本医疗保险服务活动的监督检查

1、医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息。2、社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况

○正常●有问题○不涉及

检查结果

○未发现问题
○未按规定公示应当公示的信息
○公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假
○未发现开展本次抽查涉及的经营活动
○发现问题待后续处理
●发现问题已责令改正

检查日期

2019.12.12

检查人员：刘爱国、阙志新、刘俊波、张春丽

法定代表人/负责人签字/盖章：

企业盖章

日期：

陪同检查人职务：

签字：

见证人签字：

以下内容由检查人员在检查后填写：

检查结果已录入抽查系统，系统内结果与本表结果一致，拟公示。

检查人：

日期：

同意

负责人：         日期：