馆医保字〔2023〕6号 馆陶县医疗保障局 关于做好2023年医疗保障基金监管工作的 工 作 方 案

馆医保字〔2023〕6号

馆陶县医疗保障局

关于做好2023年医疗保障基金监管工作的

工 作 方 案

为深入贯彻落实党的二十大精神，贯彻落实省医保局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》和市《关于医疗保障基金监管规范提升工作方案》要求，进一步健全完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，持续强化经办科室内控管理，有效防范和化解医保基金管理风险，确保医保基金运行安全，特制定本工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务，强化专项整治实效、压实监管主体责任、扩大行刑衔接成果、加强监管队伍建设，持续加大对违法违规使用医保基金的监管力度，推动基金监管“六个机制”落地落实，严厉打击欺诈骗保行为，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，逐步构建安全规范的医疗保障体系。

二、主要任务

（一）聚焦日常管理，做实常态监管。一是完善医疗保障基金监督管理办法，建立日常监督检查工作机制，合理制定并严格执行年度监督检查计划，细化基金监管工作规范和要求。二是探索基层医疗机构规范使用医保基金治理试点，利用“大数据分析＋床位监管＋６字检查方法（问、看、导、析、防、处）”，开展基层医疗机构合理使用医保基金的专项提升。三是要做好协议管理，强化对定点医药机构费用申报和参保人员医疗费用报销的日常监控和审核。四是强化经办机构内部运行的日常监督和管理，查找基金使用和管理中存在的问题和漏洞，完善内部审计工作制度，优化评价指标体系，健全内部控制管理规范和流程。

（二）聚焦精准打击，深化专项整治。以大数据筛查分析为先导，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，继续聚焦重点领域、重点对象，组织开展打击欺诈骗保专项整治行动，严厉打击欺诈骗保违法行为，严肃惩处违规违法人员。

（三）聚焦重点领域，开展飞行检查。聚焦重点检查领域，高标准配合市局2023年邯郸市医保基金飞行检查，按要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改、处理处罚、公开曝光等工作。强化被检机构后续整改情况的督导检查，通过日常检查等方式对被检机构进行“回头看”。确保飞检发现问题整改落实到位。

（四）聚焦内部控制，强化风险防控。一是组织经办科室查找医疗保障基金使用和管理中存在的漏洞和问题，进一步规范医疗保障管理服务工作；配合展市局组织开展的县级经办机构交叉互查工作，。二是针对22年市飞检、提级巡察、审计以及省市和第三方审计机构等发现的问题进行督导，确保问题逐条逐项整改到位。

（五）聚焦联合惩戒，优化综合监管。扩大行刑衔接机制成果，积极开展部门联合执法，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，充分发挥与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的监管合力，完善一案多查、一案多处工作机制。针对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法，纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

（六）聚焦监管智能化，强化数据监管。一是依托国家医保信息平台积极推进智能监管子系统和大数据分析系统建设，推动智能监管落地应用，提高对智能监管系统的使用率，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，积极探索医保大数据筛查分析监测能力。二是扎实推进医保基金举报线索处理试点工作，实现医保基金举报线索处理全过程管理，确保各渠道医保基金举报投诉案件，在国家医疗保障信息平台举报投诉管理系统内全量录入、全程留痕、闭环管理。

三、方法步骤

（一）部署启动阶段（2023年1月-4月）。各医药机构要结合本部门工作实际和特色，找准攻坚方向，制定具体措施，明确责任分工，细化推进举措，扎实有序推进各项工作，确保2023年基金监管工作落到实处、见到实效。

（二）建章立制阶段（2023年4月-6月）。各医药机构根据年度监督检查计划，建立日常监督检查工作机制，进一步完善基金监管实时动态管理。

（三）组织实施阶段（2023年3月-12月）。将组织开展以下工作：一是3月-12月，持续开展打击欺诈骗保专项行动，实现定点医药机构监督检查全覆盖；二是8月-10月，组织配合好市局开展的2023年邯郸市医疗保障基金监管和内部审计飞行检查和交叉互查工作；三是11月-12月，根据日常检查、专项检查、飞行检查、举报线索核查以及审计相关工作情况开展基金监管和内部审计工作“回头看”。

（四）总结报告阶段（2023年12月）。严格按要求开展定日常监督检查、欺诈骗保专项整治、飞行检查等工作并及时总结经验做法，适时向省市推介。

馆陶县医疗保障局

2023年3月10日